Þvagfærasýking (UTI, urinary tract infection, þvagvegssýking)

Almennt: margar og mismunandi flokkanir í gangi. Skilja á milli einfaldrar blöðrubólgu, efri og neðri sýkinga, barna og fullorðinna, karlar og kvenna. Allar stíflur í þvagvegum, bakflæði, blöðruröskun, taugasjúkdómar, steinar og nýrnasjúkdómar auka líkurnar á fylgikvillum og alvarlegum sýkingum.

Klínískar leiðbeiningar frá Landlæknisembættinu má nálgast
hér.

Helstu tegundir:
Einkennalaus sýklamiga: misalgeng en sjaldnast alvarleg; 0.5-4% fullorðinna karla, 3-15% kvenna og 1-4% stúlkna. Þýðing meðferðar umdeild hjá frískum (líklega gagnslítil), en oft tengd blöðruröskun og þvaglátaeinkennum hjá börnum.

Bráð blöðrubólga/neðri þvagfærasýking án fylgikvilla: lang oftast konur.
Einkenni: tíð þvaglát, aukin þvaglátatilfinning, verkur yfir blöðrustað, óðamiga, þvagleki, jafnvel hiti (vægur) og alm. veikindatilfinning.
Meðferð: 3-5 daga meðferð yfirleitt nægileg hjá konum, en annars 7-10 daga meðferð ef klínísk einkenni viðvarandi; stundum 1-2 daga meðferð eða jafnvel einn skammtur í tengslum við sýkingar í kjölfar samfara. 5-10 daga meðferð hjá börnum, leggja inn yngri börn/veikari, fara eftir lyfjanæmi (ónæmi) á svæðinu. Líklegast duga flest sýklalyf betur en næmispróf segir til um og sýkingar geta gengið til baka af sjálfu sér án meðferðar eða fylgikvilla.

Endurteknar blöðrubólgur: af stærstum hluta konur og 20-25% kvenna eiga við þennan vanda að stríða e-n hluta ævinnar, gjarna ný sýking innan 1-2 mán. frá síðustu sýkingu. Meðferð ræðst af einkennum. Láta sjúkling stjórna meðferðinni að öllu/einhverju leiti. Óþarfi að taka þvagræktun fyrir/eftir meðferð hjá þessum hópi ef svörun er góð.

Bráð nýraskjóðubólga: aukin áhætta hjá smábörnum, eldra fólki, sykursýkissjúklingum og ef skertar ónæmisvarnir. Líta svo á að öll börn <3 mánaða eða með 38.5 C og CRP>40 mg/L hafi nýraskjóðubólgu.


Bráð nýraskjóðubólga
(pyelonephritis acuta) í vinstra nýra (flekkótt), hægra nýra eðlilegt.

Meðferð: ef gott heilsufar, þá er nægilegt að gefa lyf í töfluformi í 10-14 daga hjá fullorðnum, sama gildir um eldri börn með lítil einkenni og annars frísk. Innlögn og lyfjagjöf í æð hjá meira veikum (óháð aldri) og eini munurinn milli lyfja hvað varðar árangur er iðulegast verðmunur og fjöldi daglegra skammta. Önnur stuðningsmeðferð við hæfi. Tryggja frítt þvagflæði/rennsli frá efri og neðri þvagfærum.

Þvaggraftarsótt (urosepsis): mjög alvarlegt og lífshættulegt ástand ef ekki er brugðist skjótt við með viðeigandi hætti. Oft e-r hindrun á flæði þvags (meðfædd/áunnin), aðskotahlutir (þvagleggir, stoðleggir, steinar), eftir þvagfærarannsóknir (speglun, sýnistaka). Lykilatriði árangurs er sýklalyfjagjöf í æð og örugg þvaglosun/tæming neðri og efri þvagfæra. Gjörgæsla í verstu/alvarlegri tilfellum, annars tíð lífsmarkaskráning (BÞ, púls, blöðgös, meðvitund), tímaþvagmæling og endurtekið klínískt mat. Tæming graftarnýra (pyonephrosis) með keraísetningu um húð, JJ-stoðlegg eða jafnvel opinni aðgerð við sértækar og alvarlegar sýkingar þar sem nýrnastarfsemin er lítil/engin ellegar of útbreidd sýking fyrir ástungutækni (dæmi: xanthogranulomatous og emphysematous pyelonephritis).

Langvinn nýraskjóðubólga: sjaldgæf, bakflæðissjúklingar, mænuskaðar, taugasjúkdómar. Meðhöndla við einkennum samkvæmt næmisprófi í 7-14 daga. Taka reglulegar þvagprufur (x 2-4/ári).

Bráð hvekkbólga (sjá hvekkbólgur)

Sérstakir sjúklingahópar:
Börn: ætíð þarf að staðfesta sýkingu með ræktun þvags teknu við ástungu eða tveimur vel teknum þvagprufum. Rannsaka öll börn eftir fyrstu staðfestu sýkinguna (umdeilt hvað áhrif það hefur á lokaútkomu). E. coli algengust, sjaldgæfari eru Klebsiella, Enterococci og Pseudomonas. Ósértæk einkenni hjá yngstu börnunum. Hægðatregða eykur líkur á sýkingum. Smásjárskoðun þvags og jákvætt nítrítpróf áður en meðferð er hafin (Enterococci, Acinetobacter og Staph. saprophyticus gefa ekki jákvætt próf og þvagið þarf einnig að vera ákveðinn tíma í blöðru).
Rannsóknir: miðast að því að finna meðfædda/áunna galla, þvagfærastíflur og bakflæði finnst hjá 30-50% barna með sýkingu. Ómun, sindurritun af nýrum/þvagblöðru, MUCG, nýrnamynd, sjaldnar TS.
Þungaðar konur: verulega aukin áhætta að fá nýraskjóðubólgu, hættuleg bæði móður og fóstri. 2-10% fá sýkingar á meðgöngu.
Aldraðir: 5-6% karla og 15-30% kvenna hafa þvagfærasýkingu á hverjum tíma. Aðal áhættuþættir eru sykursýki, taugaræn blöðrubilun, léleg umhirða, sýklalyfjanotkun, viðkvæmar slímhúðir, skert blöðrutæming/þvagflæði. Einkennin oft lítil eða ósértæk, oft þvagleki, tíð og sársaukafull þvaglát. Sérstök vandamál hjá sjúklingum með þvaglegg til langtíma.

Rannsóknir:
Þvagsýni: muna eftir hreinni sýklamigu (sterile pyuria) sem orsök fyrir berklasýkingu, æxlum og steinum. Stungusýni, miðbunuþvag, fyrsta þvag. Sérræktanir (sveppir, berklar, HIV). Smásjárskoðun, jákvætt nítrítpróf. Falsk-neikvætt nítrítpróf (helst Enterococci, Acinetobacter, Pseudomonas, sveppir, mjög alvarlegar sýkingar og Staph. saprophyticus) eru möguleg.
Valrannsóknir: ráðast af aldri, einkennum og sjúkrasögu. Helstu ástæður frekari rannsókna eru: bráð nýraskjóðubólga, þvaggraftarsótt, endurteknar sýkingar, sýking með alm. veikindum og hita, blóðmiga þrátt fyrir upprætingu sýkingar, óalgengir sýklar, lélegt næmi, steinasjúkdómur (nú eða áður), hækkaður BÞ, saga um sýkingu í æsku eða á meðgöngu, aðrir alvarlegir sjúkdómar (sykursýki, ónæmisbælandi sjúkdómar eða meðferð), grunur um/útiloka stífluástand.
Loftmiga (pneumaturia), sjúklingur pissar lofti með þvaginu) gefur sterkan grun um fistilmyndun milli þvagfæra og ristils/smágirnis (garna).
Blóðrannsóknir: blóðhagur, CRP, sökk, kreatínín, aðrar eftir því sem á við. Blóðræktanir við alvarlegri sýkingar, einkenni.
Myndgreining: mjög brýn við bráða nýraskjóðubólgu og þvaggraftarsótt. Ómun og yfirlitsmynd oftast grunnrannsóknir hjá börnum auk MCUG; nýrnamynd, sindurritun, TS. Útiloka stíflur og ígerðir, kanna starfshæfni nýrna.

Lyfjameðferð í forvarnarskyni: gaumgæfa í hverju tilfelli. Helstu hópar eru þeir sem eru hafa bakrennslisþvagfærakvilla, nýrnaskemmdir, þvagvegsgalla, tappa sig reglulega (afstætt og tímabundið), þungaðar konur, hvekkbólgur og skert lífsgæði sökum sýkinga. Tímalengd í upphafi oftast áætluð 3-12 mánuðir, endurmeta. Algengustu sýklalyf eru trímetoprím, nítrófúrantóín og kínólón. Hormónalyf hjá konum koma til greina (niðurstöður östrógenrannsókna/meðferðar tvíbenntar), sérstaklega eftir tíðahvörf. Kanna lyfjanæmi innan svæðis læknis/sjúklings.
Fyrirbyggjandi ráð: drekka betur ef þolir (2 l/d), kasta vatni reglulega (á 3-4 klst. fresti yfir daginn), eðlilegt hreinlæti/neðanþvottur, breyta samfarastellingum (?), forðast lykkjuna/sæðisdrepandi krem, kasta vatni eftir samfarir (konur!), varast að halda of lengi í sér, sýra þvag, trönuberjasaft/töflur (?), laktúlósa, bæta hægðir, klæða sig eftir veðri, forðast kulda, lyfjameðferð (sjá að ofan).